| １．クラス |
インファントマッサージ （項目をお選びください）
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| クラスに関するメッセージ |
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| ２．参加者 |
お母様
お名前
（ふりがな） （） |
お子様の下のお名前
（ふりがな） （）
生年月日 年 月日 |
| ３．ご住所 |
郵便番号（半角） (ハイフンなしで数字のみ）
ご住所 （始めてお申し込みの方はご記入ください）
ご住所 （お問い合わせの方・2回目以降お申し込みの方はお選びください）
電話番号（半角） (ハイフンなしで数字のみ）
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| ４．メールアドレス |
携帯の場合は、パソコンからのメールを受信できるアドレス、又はbaby@@@signs.name （@を2つ抜いてください）からのメールを受け取れるメールアドレスをお書きください。
すぐにメーラーから戻る場合だけではなく、時間が経ってから戻ってしまうメールもあります。緊急時にご連絡がとれずご迷惑をおかけするといけませんので、受け取れることを必ずご確認ください。メールアドレスのご記入の無い場合は、ご連絡の出来ない場合があります。
一般連絡用メールアドレス（緊急時以外のメール）
(半角英数)
確認用 （もう一度ご記入下さい）
お申し込みの方は緊急時用メールアドレスをお願いいたします。
緊急時・前日〜当日に連絡が必要な場合は、緊急時用メールアドレスにご連絡を差し上げますので、必ず当日ご参加前にご確認をお願いいたします。
緊急時用メールアドレス
(半角英数)
確認用 （もう一度ご記入下さい） |
| ５．アンケート |
よろしければ、今後の参考のためアンケートにご協力ください。
● 当サイトをどちらでお知りになりましたか？
詳細がございましたらこちらへお願いいたします。
●当ホームページ・クラス等に関しましてご要望等ございましたら、こちらへお願いいたします。
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★ ご記入内容（特にメールアドレスとクラス）をもう一度ご確認いただき、一度だけ送信ボタンを押してください。（メールアドレスの記入の無い方・メールアドレスの間違い・メールアドレスがパソコン（ドメイン@signs.name)からのアドレスを受け取れない場合は、ご連絡が出来ない場合がありますので、御手数ですがもう一度ご確認をお願いいたします。）
★ 3平日中に折り返し連絡が無い場合は、何らかのトラブルが考えられますので、お手数ですが再度ご連絡をお願いいたします。
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